29.07.2020

КОРЕКЦІЯ КЛАСУ ІІ ЗА ДОПОМОГОЮ FORSUS БЕЗ СПІВПРАЦІ З ПАЦІЄНТОМ

У клінічній практиці досягнення успішних результатів лікування у великій мірі залежить і від співпраці з пацієнтом. Пацієнти, які не співпрацюють з лікарем, піддають небезпеці результат лікування, збільшують загальну тривалість лікування і створюють напругу для лікаря. Так само складно підтримувати хороші стосунки з такими пацієнтами і їх родичами. Ситуація стала очевидною у групі пацієнтів з класом ІІ.

Складно не погодитися з тим фактом, що використання лицевої дуги і міжщелепної тяги по ІІ Класу може усунути щілину по сагіталі у випадках класу ІІ. Ефективність цих апаратів підтверджена багаторічною практикою, але також залежить і від співпраці із пацієнтом. Але гарантувати цю співпрацю ми не можемо. Це просто неефективно і навіть немудро покладатися на співпрацю з пацієнтом як на частину успішного лікування.

Наше завдання – створення плану лікування, який забезпечує успішні результати лікування максимально ефективно і незалежно від співпраці з пацієнтом. Нам вдалося досягнути цілі, використовуючи незнімний функціональний апарат Forsus, розроблений компанією 3М. Ми встановили, що найбільш ефективним та вигідним з клінічної точки зору є використання апарату на початковій стадії лікування. Особливо коли співпраця з пацієнтом виявляється неефективною – як запасний варіант лікування себе добре зарекомендував саме Forsus.

Коректор дистального прикусу класу ІІ Forsus
forsus-3М

Відтак, першопочатковий план лікування у багатьох наших пацієнтів починається з цього апарату. У деяких випадках він встановлюється для корекції Класу ІІ, а в деяких – для вирішення різних клінічних завдань, про які ми поговоримо пізніше.

Відсутність співпраці з пацієнтом значно вплинуло на нашу практику. Це негативно відбивається на результатах лікування, на враженнях про лікування самого пацієнта. Лікарі втрачають віру у нашу роботу, коли їхні пацієнти завершують лікування, не маючи ідеальної оклюзії.

Неповне усунення Класу ІІ призводить до того, що наші колеги-стоматологи починають думати, що аби ми не знаємо, або ж не надаємо значення невідповідності центральної оклюзії і центрального співвідношення.

Вони можуть не усвідомлювати складність досягнення ідеальної оклюзії у пацієнтів з Класом ІІ, не говорячи про тих з них, які не йдуть на співпрацю з лікарем. Інформація, яку зібрали під час анкетування щодо задоволення пацієнтів у нашому офісі, показала, що рівень задоволення пацієнтів і їх родичів залежить більше від термінів лікування ніж від якості результатів. Нас часто оцінюють як поганих чи хороших ортодонтів, опираючись тільки на кількість часу, який пацієнт витратив на лікування. Зараз це стало для нас проблемою зв’язків з громадськістю. Для ортодонтів час – це найбільш цінний капітал. Ми часто говоримо про час перебування пацієнта в кріслі під час визначених маніпуляцій чи про загальний час в кріслі, який необхідний для завершення клінічного випадку. Я закликаю вас думати не лише про час перебування пацієнта в кріслі, але і про загальний час лікування. Лічильник запускається, як тільки пацієнт переступає поріг клініки, працює, поки він знаходиться там й інколи продовжує відлік навіть після того, як пацієнт  покинув клініку.

А тепер оцініть відсутність співпраці. Це не тільки подовжує загальний термін лікування, але і призводить до збільшення кількості візитів і їх тривалості, таким чином, зростає і загальний час у клініці.

Одним з найбільш значимих пунктів втрати часу є часті і непродуктивні розмови з пацієнтами і їх родичами. Візьміть до уваги час, який необхідний для спілкування з лікарями, які направили до вас пацієнтів, відносно відсутності прогресу в лікуванні. Час нашого персоналу також є цінним. Усунення необхідності у співпраці з пацієнтом при корекції Класу ІІ не тільки економить ваш час, але й усуває непотрібні витрати.

Чому ми досі віддаємо перевагу апаратам Forsus? Їхній результат легко спрогнозувати і їх використання не потребує співпраці з клієнтом, а також працювати з ними можна навчитися за короткий час. Вони легко поєднуються з будь-якими брекет-системами, можуть використовуватися будь-яким лікарем. Хоча ймовірність поломки і допускається, апарат є надійним. Ми помітили найбільш низький процент поломок серед усіх незнімних функціональних апаратів, які ми раніше використовували. Ми бачимо перевагу даного апарату в тому, що пацієнтам і їх батькам він подобається, оскільки позиціонується  ефективним способом корекції патології прикусу.  Якщо ж позиціонувати цей апарат як альтернативний спосіб лікування пацієнтів, які погано йдуть на співпрацю, не згадуючи про ефективність апарату  – то рівень схвалення лікування апаратом зменшується.

Ми регулярно опитуємо тих пацієнтів, які носили апарат Forsus, а також їх батьків, просимо описати свій досвід. Наші клієнти розповідають про легке звикання, відсутність проблем при використанні. Відтак, автоматичний характер корекції розглядається пацієнтами як перевага. Опитані зазначають, що вони задоволені змінами зубів і обличчя. Але найкращим показником задоволення є їхня готовність рекомендувати цей апарат своїм друзям і знайомим.

Апарат Forsus складається із 3 основних частин. Перша частина – висувний комплект пружин, який кріпиться до першого моляру верхньої щелепи за допомогою трубки до лицевої дуги. Активація досягається за рахунок мандибулярного стержня, який ковзає по назубній дузі нижньої щелепи. Додаткова активація досягається завдяки установці зажимних стопорів на стержень. Третій компонент – назубна дуга нижньої щелепи.

Перед установкою апарата Forsus для підтримки ковзаючого стержня необхідно поставити дугу 0,19 Х0.25 при роботі з пазом 0.18. Важливою складовою цього компонента є те, як дуга закріплена. Дуже важливо загнути кінчики дуги за трубками на кільцях перших молярів.

Як і в роботі з будь-яким незнімним функціональним апаратом, важливо контролювати положення різців. Будь-який люфт дуги дистальніше кілець на молярах може призвести до небажаної протрузії різців. Під час роботи у тих ділянках, де доступ ускладнений, дуга може бути зафіксована зажимними крючками чи з використанням омега-петель.

Апарат може бути повторно активований з використанням 2-міліметрових зажимних стопорів, які закріплюються до заздалегідь встановленому стержню. Реактивація зазвичай є під час кожного візиту з 6-8-тижневими інтервалами. Активація може бути односторонньою, якщо необхідною є корекція положення середньої лінії.

Більшість пацієнтів носить апарат Forsus впродовж 4-6 тижнів для корекції Класа ІІ. Якщо апарат використовують не за прямим призначенням, наприклад, для контролю опори не верхній щелепі, то доведеться його носити більш тривалий час. У нашій роботі ми використовуємо модифікований апарат Forsus. Таким чином ми підвищили ефективність лікування і забезпечили комфорт пацієнту. Стержень фіксується на назубній дузі нижньої щелепи за першими премолярами, а не за іклами, як це першопочатково пропонувалося. Це розміщує криву стержня у більш комфортне положення щодо м’язів щоки, підвищуючи зручність. Стержень лежить більш плоско, ближче до зубів, що знижує ймовірність виникнення подразнення щічних тканин. Також пацієнти цінують те, що при такій фіксації апарат практично не є видимим.

Клінічною перевагою такої фіксації є те, що премоляр менш піддається до ротації порівняно з іклом  під впливом стержня. Контроль положення різці нижньої щелепи також покращений при такому положенні стержня. Якщо спрямовувати сили дистально до зубної дуги нижньої щелепи, формується великий блок опори у передній ділянці. Краща опора у передній ділянці спричиняє менший рух різців нижньої щелепи і меншу їх протрузію. Незважаючи на те, що ми виступаємо за розміщення стержня за першими премолярами, це не завжди можливо.

Коректна активація апарату визначається вимірюванням відстані від першого моляру верхньої щелепи до місця розміщення стержня. У деяких пацієнтів відстань надто маленька, щоб встановити стержень за першим премоляром і отримати адекватну величину сили. У таких випадках першопочатково стержень треба встановити за іклами і його можна перемістити за премоляри при наступних активаціях.

Необхідно уважно ставитися до визначення величини активації. Правильно встановлені апарати розвивають силу близько 200 г. Гіперактивація апарату може призвести до його поломки або до небажаних переміщень зубів. Перевагою апарату Forsus є те, що він дає ортодонту можливість варіабельно обрати вектор спрямування сили залежно від потреб кожного конкретного випадку. На величину горизонтального і вертикального компонентів сили можна впливати, змінюючи спосіб і місце кріплення пружини.

Пружини можуть кріпитися у 2 способи: модуль (Forsus EZ2), який може бути введений в оклюзійно розміщену трубку від лицевої дуги чи за допомогою використання штифта. L-подібний штифт може бути встановлений як в оклюзійно розміщену трубку, так і в трубку, яка займає десневе положення. Він розвиває вертикальні (інтрузійні) сили.

Нещодавно ми розпочали обробку даних дослідження, яке проводилося у нашій клініці щодо ефектів лікування апаратом Forsus. Наша вибірка становить із 30 послідовно пролікованих пацієнтів. . Віковий діапазон від 10 років і 2 місяців до 14 років 5 місяців (на момент встановлення брекет-системи). У дослідженні брали участь 19 хлопчиків і 11 дівчаток. У всіх  пацієнтів до початку лікування був Клас ІІ, підклас І. План лікування всіх пацієнтів поєднував фіксацію незнімної техніки і установку апарату Forsus для усунення Класу ІІ. На момент фіксації апарату у всіх пацієнтів були встановлені стальні дуги 0.19”X0.25 (паз 0.22”) на нижню щелепу, дистальні кінці дуги були загнуті. Стержень розміщувався за першими премолярами. Апарат Forsus залишався в ротовій порожнині до досягнення ідеального розміру щілини по сагіталі при співвідношенні молярів по Класу І. Загальний час розміщення апарату у ротовій порожнині варіюється від 2,5 до 9 місяців із середньою різницею – 5 місяців. Середніми значеннями зміни кутових показників ТРГ були такі: зменшення кута ANB на 2,1 градуса, кута SNA на 1,3 градуса і кута SNB на 0,8 градуса. Середнє покращення числа Wits у групі становить 3,3 мм. Покращилося положення різців верхньої щелепи відносно MPO (на 2,7 мм), а протрузія різців нижньої щелепи становить 1,2 градуси.

Зараз ми продовжуємо обробку отриманих результатів при розміщення апарату Forsus за першими премолярами. Також ми спостерігаємо за своїми пацієнтами у ретенційному періоді, щоб оцінити стабільність результатів лікування. До сьогоднішнього дня ми задоволені контролем над положенням нижніх різців. Контроль протрузії нижнії різців завжди турбував ортодонтів незалежно від того, який метод корекції Класу ІІ вони вибрали.

Як ми обираємо клінічний випадок для лікування апаратом Forsus? Цей апарат можна використовувати для досягнення кількох клінічних задач. Він може використовуватися для дисталізації на верхній щелепі, збереження положення різців нижньої щелепи при закритті проміжків і для інших задач.

У нашій клініці ми в основному використовуємо Forsus для лікування патологій Класу ІІ. Він ефективний як для глибокого, так і для відкритого прикусу. У випадках глибокого  прикусу його можна відкрити у передній ділянці за рахунок згину по Шпеї. У випадках відкритого прикусу апарат Forsus можна використовувати при інтрузії молярів верхньої щелепи, що буде сприяти закриттю прикусу при одночасній корекції Класу ІІ. Це справжня перевага над еластиками Класу ІІ, які можуть призвести до екструзії молярів, збільшенню нижньої висоти обличчя і розкриттю прикусу.

Апарат Forsus може бути використаний для дисталізації зубної дуги верхньої щелепи “en masse” для покращення положення різців. У такій ситуації апарат подібний до лицевої дуги, але працює значно швидше і більш прогнозовано завдяки тому, що співпраця з пацієнтом вже не є необхідною. Також апарат може використовуватися для вибіркової дисталізації зубів верхньої щелепи, до прикладу бокового сегменту для створення місця заблокованому іклу. У нашій клініці це призвело до зниження необхідності у видаленні зубів на верхній щелепі. Ця техніка ефективна, оскільки після активної фази роботи апарату (дисталізація) він перетворюється у пристрій для контролю опори у пасивній фазі. Він усуває ефект віддачі, характерний для інших дисталізаторів.

У випадках необхідності максимального контролю опори при лікуванні з видаленням Forsus використовується для збереження положення молярів верхньої щелепи. Апарат працює, як лицева дуга, яку пацієнт не може зняти. Ретракція різців і закриття постекстракційних проміжків можуть бути виконані без втрати опори. Одночасно на нижній щелепі проміжки від видалення можуть бути закритими шляхом переміщення зубів вперед при контролі положення різців за допомогою стержня. Надлишкова ретракція чи язиковий нахил різців при використанні даної техніки контролюються.

Інтерцептивне лікування у пацієнтів з тяжким Класом ІІ може досягатися з використанням апарату Forsus. У випадках коли є високий ризик травми різців через їх протрузійне розміщення це є швидка й ефективна техніка дисталізації.

Задля кращого комфорту пацієнта у випадках, коли ротова порожнина маленька, пружини можна встановлювати на другі молочні моляри. Сила настільки незначна, що передчасне випадання цих зубів не відбувається.

Уникати співпраці з пацієнтом для досягнення успішних результатів лікування – це перевага для всіх. Це веде до покращення атмосфери у всій клініці. Вам вже не потрібно вести довгі і неприємні розмови з пацієнтами і їх родичами щодо продовження терміну лікування. Нам більше не треба захищати себе у таких ситуаціях. Ми можемо підтримувати хороші стосунки і це саме те, чого від нас очікують. Зараз у мене прекрасне спілкування з пацієнтом-підлітком, який би забрав чимало моїх сил, якби нам довелося би співпрацювати у процесі лікування. Хороші стосунки ведуть до хороших результатів. Знижується рівень стресу у вас і всієї вашої команди.

Ліза Альветро
Лиза Альветро

Д-р Ліза Альветро отримала ступінь доктора медичних наук в Державному університеті Огайо (Австралія). Упродовж 13 років вона успішно практикує в Сіднеї, штат Огайо, застосовує усі новинки в ортодонтії. Вона викладає практичний курс в університеті Case Western Reserve.